“要不是家庭医生反应快，我这条命可能就没了！”回忆起3月份的惊险时刻，东营市河口区新户镇东华村的王金英仍心有余悸。年过六旬，患有冠心病、2型糖尿病的她因“烧心”就诊，村卫生室的家庭医生凭借慢性病管理积累的丰富临床经验，敏锐判断这并非普通胃病，立刻安排心电图检查，并依托医共体远程心电系统快速完成远程诊断，第一时间明确了急性下壁心肌梗死的危急病情。确诊后，家庭医生团队严格按照胸痛救治流程规范操作，120绿色通道紧急转诊，“患者未到、信息先到”的高效衔接，让她在黄金时间得到救治，从生死线上被拉了回来。
一次惊心动魄的急救，背后是慢性病管理日复一日的积累。东营市目前管理高血压患者19.85万人、糖尿病患者8.02万人、高血脂患者3.84万人，规范管理率达到74%以上，被管理人员血压和血糖控制率逐年上升。把这么多人的健康状况管好、管细，靠的不是某一位医生的个人之力，而是一张织得密、扎得深、兜得住的健康守护网。把“防”与“治”连起来
王金英能在村卫生室被第一时间识别出病情，得益于东营市近年来在慢病管理上的持续深耕。近年来，抓住获批山东省基层卫生健康综合试验区建设试点、“三高共管 六病同防”医防融合慢性病管理试点的有利契机，东营市充分发挥健康数据优势，通过实施双向健康积分制度、健全完善慢性病患者服务机制、引导慢性病患者主动参与健康活动等形式，全面推进慢性病健康管理走深走实，建立起市、县、乡、村四级协同、医防融合的一体化诊疗服务体系。
王金英就诊的村卫生室，正是这个体系中最基层的“三高之家”。在这里，家庭医生能掌握签约患者的健康状况，遇到异常情况时知道该做什么、该找谁；二、三级医疗团队可通过线上协诊和线下协诊、转诊，建立“六病”筛查、治疗、康复的连续服务链条。这条链条，一头连着日常管理的“防”，一头连着危急时刻的“治”，为患者打通了从家门口到上级医院的绿色生命通道。
智慧医疗的铺开，让这条链条更加顺畅。东营市为56家乡镇卫生院、社区卫生服务中心和719家村卫生室配齐了智慧化随访设备，血压、血糖等数据直接上传至基本公共卫生系统，家庭医生打开电脑就能看到患者的健康变化。去年上线的“DeepSeek+个人健康档案”应用，则让慢性病患者在手机上就能查看自己的健康报告，系统会自动标出异常指标、生成指导建议，指导慢性病患者开展自我健康管理。就像王金英那次就诊，村卫生室的心电图设备连着医共体远程心电系统，几分钟就拿到了上级医院的诊断结果。对基层医生来说，手里多了精准的依据；对患者来说，心里少了无谓的猜测。慢性病管理的精度，就藏在这些技术带来的改变里。
把“网”与“门”通起来
慢性病治理的温度，就是让“有人管”这三个字，一针一线织进日常。
在府前社区，82岁
的李大爷患有高血压和糖尿病，子女在外地工作，日常独居，是社区重点关注的高龄独居慢病患者。府前社区卫生服务站的家庭医生团队积极与社区网格员建立联动机制，共同为李大爷搭建起健康守护网。得知李大爷因腿脚不便难以到卫生服务站体检、取药，家庭医生团队第一时间启动重点
人群绿色服务通道，主动上门为李大爷完成家庭医生签约，量
身定制个性化慢病管理方案。此后，团队定期上门随访，免费监测指标、调整用药
剂量，细致讲解健康知识。“以前有点不舒服就忍着，怕麻烦别人。”李大爷说，现在有人主动来看他，“这心里踏实多了”。
像李大爷这样的患者，在东营市不是个例。家庭医生的主动上门与网格员的日常巡查形成合力，把健康服务送进千家万户，让那些曾经被看病难、取药难等问题困住的慢病患者，有了触手可及的依靠。
让“管”与“促”活起来
管好慢病，光靠医生使劲不够，得让患者自己也动起来。
东营市建立起809个慢性病自我管理小组，将47916名同类慢性病患者和高危人群编入小组，开展精准指导。在这些微信群里，患者们每天打卡，晒三餐、晒运动、晒血压血糖值；家庭医生逐人分析，给出调整建议。一位糖尿病患者说，“有人一起做，比一个人闷头坚持容易多了。”
除了线上打卡，还有一份特殊的“健康处方”。家庭医生为就诊的慢性病患者开具常规药物治疗处方的同时，还会附上一份包含运动、膳食、中医治未病等内容的个性化健康处方。这份处方不止于用药指导，更把运动、膳食、中医治未病等个性化健康建议细化落地。一位高血压患者说，以前医生只让“低盐低脂”，到底怎么吃心里没数，现在有了具体建议，“照着做就行了”。
东营市还在全省率先实施双向健康积分机制。居民参与健康活动获取积分，可兑换健康用品或健康服务；医务人员提供优质服务也获得积分，纳入绩效考核，激励医务人员提供优质高效的健康服务。目前全市已有32.91万人用健康积分兑换了检查项目和医疗服务。一位经常去社区卫生服务中心测血压的大叔说，攒积分换东西是小事，“主要是提醒自己别忘了量血压，久了就成了习惯”。
慢性病管理无捷径，唯有把功夫下在平时，把服务落在细处。这张越织越密的健康守护网，织的是“小病不拖、大病不愁”的底气，守的是“老有所依、病有所管”的日常，托举的是一座城市对群众健康承诺的稳稳落地。 （于采艳）