“出院后医生还一直惦记着，定期打电话询问恢复情况，指导我康复锻炼，家庭医生也上门来帮我检查，真是太贴心了！”家住曲阜市防山镇的颜大爷春节前夕因为骨折在曲阜市中医院住院治疗，出院后医院的随访服务让他感到很暖心，他也道出了当地群众对院后随访服务的真切感受。

　　近年来，曲阜市聚焦群众就医全流程需求，以患者健康为核心，从强化闭环管理、医共体赋能、家庭医生签约兜底三个维度精准发力，构建起全链条、全周期、全覆盖的院后随访服务体系，让群众在就医康复路上感受到医疗服务的温暖与关怀。

完善随访闭环管理让健康服务有始有终

　　曲阜市搭建起智能随访管理平台，对接医院HIS、电子病历等核心系统，将院后随访变成患者看病就医的必要环节，实现随访全程“线上留痕、可查可督”。同时，制定了完善的院后随访机制，病人出院5日内由科室医生发起第一次电话随访，必要时上门回访，病人出院7日内由客服中心进行抽查随访，确保患者院后随访到位。根据患者病情评估，制定个性化随访计划，确定随访方式、随访内容和随访频次，为患者出院后康复提供专业指导，形成了“评估—随访—干预—反馈”的闭环管理流程。在此基础上，曲阜市人民医院积极创新“三访”行动服务模式，将随访扩展至院前、院中、出院等各环节，实现群众就医问题即时响应、当场解决。曲阜市中医院则创新推出骨康联合院后随访服务，整合医疗、护理、康复等多学科资源，建立起“科室负责人+随访专员+医护康复骨干”的三级随访责任体系，结合骨科疾病的康复特点，提供更加精准的院后随访服务。针对妇幼群体，曲阜市妇幼保健计划生育服务中心将随访完成率、记录规范率、问题整改率、患者满意度四大核心指标纳入科室绩效考核，确保重点群体院后随访服务应享尽享。2025年，曲阜市住院病人数量为11.56万人次，院后随访率达100%。

医共体赋能院后随访实现优质资源上下联动

　　依托医共体建设，曲阜市打破资源壁垒，推动优质医疗资源下沉，建立起顺畅的上下转诊机制，通过上下联动“集体作战”，为危急重症、慢性病患者等群体筑牢了生命防线。家住曲阜市石门山镇的张大爷因糖尿病在曲阜市人民医院进行治疗，病情好转出院时，医生为其制定了个性化康复方案，石门山中心卫生院的公卫团队接过“接力棒”，负责张大爷的日常随访、督促复诊，全程跟踪血糖控制情况，通过上下联动，张大爷的病情得到了有效管控。作为医共体牵头单位，曲阜市人民医院和曲阜市中医院还与基层卫生院共建了15个联合病房，上级专家定期下沉带教查房，选派88名医生定期到卫生院坐诊，在村卫生室建立了78个基层专家工作站，定期开展专家返乡活动，实现了群众身边“天天有名医”，进一步丰富了患者院后随访形式。2025年全市累计完成基层下沉随访指导超2.6万人次。

　　家庭医生签约兜底

　　打通院后随访“最后一公里”

　　曲阜市将家庭医生团队作为兜底力量，纳入院后随访服务体系，把全市251个家庭医生签约团队、1044名医务人员全面嵌入525个城乡网格，同时打造了485个固定家庭医生服务点，形成了“网格有团队、社区有阵地”的立体服务格局。随着医共体建设的不断推进，曲阜也在不断扩大家庭医生签约服务供给，将医共体医院的下沉医生编入家庭医生团队，与基层卫生院的全科医师、社区护士、公共卫生人员组成全专结合的家庭医生队伍，不断提升家庭医生团队的履约能力。“与科室医生的院后随访不同，家庭医生的巡诊随访服务是经常性、持续性和全面性的，能够确保患者治疗康复不断档，发现新问题也能及时上报，尤其对老年人、慢性病人、失能半失能人员等重点群体真正起到了兜底服务的作用。”曲阜市卫生健康局党组书记、局长张建介绍说。（本报记者　相琨通讯员　张杰　孔波　孔妍）