□广西壮族自治区桂东人民医院　岑小凤

　　小云（化名）最近时常情绪低落，言语减少、学习成绩逐渐下降。父母以为高中学习压力大，没当回事。哪知道有一天，小云竟然用刀割破了自己的手腕。经过治疗，小云的病情并没有好转，逐渐出现精神异常、发热、口角不自主抽动，并渐渐出现意识不清，后经过脑脊液检查，最终被确诊为抗NMDA受体（N-甲基-D-天冬氨酸受体）脑炎。经过一段时间的积极治疗，小云终于可以重返校园，重回同学的身边。

　　抗NMDA受体脑炎是一种由自身免疫机制介导的脑炎，是自身免疫性脑炎的最常见类型。免疫系统起着对抗外来病原体入侵、监督和清理人体内部环境的作用。正常情况下，人的免疫系统只对外来有害病原体等进行“攻击”，而对自身组织抗原不会产生反应。在某些因素的诱发下，免疫系统功能紊乱、活跃，出现“敌我不分”，原应抵御外敌，却调转枪口，攻击自己的大脑，产生了针对自身脑组织正常蛋白的抗体，这种异常免疫攻击所导致的脑炎，即为自身免疫性脑炎，这是一种罕见却凶险的疾病。

　　自身免疫性脑炎以抗NMDA受体脑炎最常见，儿童及青少年是高发人群，占60%以上，女性发病率是男性的4倍。约50%患者发病前有病毒感染史，部分与肿瘤（如卵巢畸胎瘤）相关。全球发病率约1.5/10万，临床表现多种多样，就像“变色龙”，取决于受攻击的脑区。常见的症状包括：精神行为异常：焦虑、抑郁、幻觉、妄想、性格改变。记忆力减退：尤其是近期记忆力下降明显，患者可能记不住刚发生的事情。癫痫发作：表现为面部抽动、肢体抽搐、意识丧失等。运动障碍：肢体无力、行走不稳、言语不清等。睡眠障碍：失眠、睡眠节律紊乱等。自主神经功能障碍：心跳过快、血压波动、体温调节异常等。

　　由于抗NMDA受体脑炎的临床症状多种多样，其误诊误治的情况仍然经常出现。上述的案例小云即以精神症状为主要临床表现，可能会作为“原发性精神疾病”治疗对待，需要引起警惕。

　　由于症状缺乏特异性，诊断自身免疫性脑炎就像破案，需要医生抽丝剥茧，寻找线索。医生通常会根据以下辅助检查结果进行综合判断。辅助检查结果可表现为：脑脊液（CSF）：淋巴细胞增多（>5×106/L）、寡克隆区带阳性。影像学：头颅MRI可无明显异常，或者仅有散在的皮质、皮质下点片状FLAIR高信号；部分病例可见边缘系统FLAIR和T2高信号；脑电图（EEG）：弥漫性慢波或局灶性癫痫样放电，抗NMDAR脑炎可见“异常δ刷”。抗体检测：血清/脑脊液中AE相关抗体检测。优先检测脑脊液（敏感性更高），尤其是抗NMDAR、

　　治疗自身免疫性脑炎的目标是平息免疫系统的“叛乱”，减轻脑部炎症，改善症状。常用的治疗方法包括：1.免疫治疗。一线治疗：糖皮质激素、静脉注射免疫球蛋白（IVIG）、血浆置换（TPE）。一般采用大剂量糖皮质激素冲击治疗，IVIG联合激素可提升疗效。重症或激素/IVIG无效者TPE，3-5次为一疗程。二线治疗（一线无效或重症）：利妥昔单抗等生物制剂，利妥昔单抗可用来清除B细胞，环磷酰胺主要用于复发或肿瘤相关AE等。长程免疫治疗：吗替麦考酚酯、硫唑嘌呤等，预防复发。2.对症支持治疗。控制癫痫发作：针对局灶性或全面性发作，优先选择广谱抗癫痫发作药物（如左乙拉西坦、丙戊酸钠、拉考沙胺等）。同时注意避免加重神经症状的药物。控制精神症状：可选用奥氮平、氯硝西泮、阿立哌唑等，在免疫治疗起效后可逐渐减停。康复治疗：可行早期康复训练。若出现头痛加重或癫痫发作等异常情况，应立即暂停训练并及时复诊。3.肿瘤筛查与处理。抗NMDAR脑炎：筛查卵巢畸胎瘤（盆腔超声/CT），发现后尽早切除。其他AE类型：如抗GABABR脑炎需排查小细胞肺癌。4.日常生活：保持每日8小时以上充足睡眠，规律作息。营养均衡，补充优质蛋白和B族维生素，多吃新鲜水果和蔬菜，避免食用刺激性食物，如太辣、太凉的食物。生活中注意安全防护，注意保暖避免感冒，防止抵抗力降低引发脑炎复发，管理好情绪，避免情绪波动过大。皮肤护理与基础护理：保持皮肤清洁干燥，定时翻身拍背，预防压疮和坠积性肺炎，做好口腔护理和会阴护理。心理护理与康复指导：给予患者及家属心理支持，解释病情和治疗方案，早期进行康复训练，包括肢体功能锻炼、语言训练等，促进功能恢复。