□河池市大化瑶族自治县人民医院　罗永顺

　　近年来，我国医保支付制度改革持续深化，DRG/DIP付费全面推行，医保基金监管力度不断加强。对医院而言，医保管理已从简单的费用结算，转变为关乎医院运营质量和可持续发展的核心命题。如何在保障患者医疗质量的前提下，既用好每一分医保基金，又确保医院良性运转，成为新形势下医院管理者的必修课。

　　政策落地：从“被动执行”到“主动适配”。医保政策的复杂性往往超出临床一线人员的认知范畴。有调查研究显示，目前临床医生能准确说出DRG分组规则比例不超过40%，而因政策理解偏差导致的违规收费占医保拒付原因的比例接近50%。这暴露出传统政策传达方式的局限性：简单的文件转发难以实现有效落地。破局路径。建立立体化培训体系。组建由医保科、医务科、临床科室组成的政策解读专班，将晦涩的政策条文转化为诊疗场景中的实操指南。例如，针对骨科耗材使用规范，制作手术视频对照手册，明确医保支付边界。构建智能提醒系统。在电子病历系统中嵌入医保规则引擎，当医生开具高价药品或超标准检查时，系统自动弹出支付限制提示。创新考核激励机制。将医保控费指标纳入科室绩效考核，设立“合理诊疗先锋奖”，对DRG结余排名前10%的病组给予奖励。实践表明，这种正向激励可使临床路径依从率提升20%以上。

　　基金监管：从“事后追责”到“全程防控”。医保基金监管正从传统的抽查审核转向大数据全程监控。国家相关智能监控系统已覆盖全国89%的定点医院，2022年通过智能审核发现疑似违规金额达230亿元。这倒逼医院建立更精细化的内控体系。（一）打造三层预警机制。事前拦截。在医嘱系统设置药品适应证、检查频次等硬性规则，通过系统拦截方式，能够对超量开药的医嘱进行追踪，并截停，从而为医院创造良好的节流效果。事中监控。建立住院费用动态监测看板，对科室均次费用超支10%的病例实时预警。事后追溯。利用AI病历质控工具，自动筛查诊断与治疗不符、手术编码虚高等问题。（二）建立负面清单制度。梳理高频违规行为，如分解住院、高套诊断等，制作临床禁忌手册。（三）推行透明化管理。每月向科室公布医保基金使用明细，开展“医保费用病历展评”，用真实案例警示不规范行为。

　　DRG运营：从“粗放管理”到“精益运营”。DRG支付改革彻底改变了医院的运营逻辑。在DRG运营模式落实后，由于成本控制失衡以及分组策略失误等原因，医院常面临着亏损的风险，为了避免这种情况，应该建立全新的运营管理体系，以保障医院能够更加健康、可持续的发展。（一）临床路径再造。针对CMI值（病例组合指数）高的优势病种，优化诊疗流程。对于医护流程，能够基于循证理念的指导，对流程路径进行优化，将不必要的内容删减，从而达到对单病种成本控制的效果；建立“病组——资源消耗”对照表，精确测算药品、耗材、床位等成本阈值。（二）成本精细管控。推行“耗材溯源管理”，通过扫码系统追踪高值耗材使用合理性，通过对材料购置的监督，来避免医院额外的开支。开展“能源消耗对标”，将大型设备单机成本纳入科室核算，还能够有效提升对患者疾病筛查诊断的准确性。（三）数据决策支持。构建DRG运营驾驶舱，实时监测权重、费率、结余等核心指标。运用预测模型预判病组盈亏趋势。

　　管理升维：构建可持续的医保治理生态。在医保改革深水区，医院需突破单一控费思维，构建多方共赢的管理生态。医患协同：建立费用沟通机制，通过预住院评估、治疗选择决策树等工具，让患者参与费用管理。区域联动：与基层医疗机构建立分级诊疗成本共担机制，将康复期患者转至社区，缩短住院时间。

　　医保管理正在经历从“被动防守”到“主动治理”的深刻转变。医院唯有将政策执行转化为临床自觉、将基金监管升级为质量管控、将DRG运营深化为价值医疗，才能在新形势下守住患者的“钱袋子”和医院的“发展线”。