□贺州市人民医院　黄东燕

　　病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。书写好病程记录是医疗工作中的重要环节，它要求医生具备扎实的医学知识、良好的临床思维能力和规范的书写技巧。

　　明确记录要求。时间标注。所有记录必须明确标注年、月、日，特别是急诊和抢救记录，需精确到分钟。格式规范。开始书写各项记录时，应空出两个字符的位置；书写完毕后，在下一行的右下角签全名，字迹需清晰可辨。内容要求。记录内容必须客观、真实、准确、及时且完整，层次要清晰，表述要准确无误、语言简练且通顺，书写工整，标点符号使用恰当。

　　掌握记录要点。首次病程记录。指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者8入院8小时内完成。第一行左顶格写明记录日期和时间，同行居中标明“首次病程记录”。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。应高度精练，突出核心内容，避免与入院记录内容重复。为了更有利于病历的质量管理与控制，推荐各级医院试用“病例分型管理”。病例分型可作为病例医疗质量管理控制、病种付费的判断参考；也可作为制定诊疗计划和护理计划的依据。因此，使用病例分型的医院，经治医师除在病案首页上填写外，还要在病人入院24小时内在“入院记录”中初步诊断下面写明“病例分型”。日常病程记录。指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。记录工作主要由经治医师负责，也可由实习医师、进修医师、试用期医师及执业助理医师完成并签名，但上级医师需及时对记录进行修改、补充和审核，并签名确认。记录频率应根据患者病情而定，病危患者应随时记录，每日至少一次，并具体到分钟；病重患者至少每两天记录一次；病情稳定的患者至少每三天记录一次。特别在会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续三天以及出院前一天或当天，都应有详细的病程记录。应详细记录患者的自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便等情况，以及重要的辅助检查结果及临床意义、采取的诊疗措施及效果、诊治工作的进展情况、各种诊疗操作的详细过程等。上级医师查房记录。是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。应在查房后24小时内完成，记录查房医师的姓名、专业技术职务，以及查房内容。主治医师首次查房记录应于患者入院后48小时内完成。首次副主任医师查房记录应于患者入院后72小时内完成。其记录内容应更加全面，包括查房医师的姓名、专业技术职务，以及对患者病情的深入分析和诊疗意见。

　　注意书写技巧。层次分明。病程记录应根据每个病例的独特特点来书写，突出其特有的临床表现、观察要点和治疗计划。记录应层次清晰，简明扼要。避免流水账。病程记录应包含分析、判断和预见性诊疗计划，避免流水账式的记录方式。内容及时完善。根据《病案管理质量控制指标（2021年版）》，相应的病程记录需按时限完成，同时需兼顾CT/MR、细菌培养、病理结果、抗生素使用、恶性治疗放化疗、输血、抢救等记录符合质控要求，体现相应的核心制度。及时修改。在书写过程中，若出现错字或错句，应采用双横线进行标注，并注明修改人姓名和时间，禁止使用刀刮、胶粘等方式掩盖或去除原有字迹。电子病历应保存修改的痕迹、后台数据。

　　保持记录连贯性。病程记录是对患者住院期间诊疗过程的持续、详细记录，因此应保持记录的连贯性。在记录过程中，要注意前后内容的衔接和逻辑关系的清晰。